Холецистэктомия: виды и техника операции

Холецистэктомия, техника операции которой известна уже с 19 века, до сих пор остается наиболее эффективным из всех оперативных способов лечения желчнокаменного заболевания. За последние годы данный метод практически достиг совершенства, что связано с развитием медицины во всем мире, а также с появлением новейшего оборудования для оперативных вмешательств.

Что такое традиционный вид холецистэктомии?

Традиционный метод холецистэктомии применяется у пациентов с любыми формами желчнокаменных болезней, которые требуют оперативного вмешательства. При этом, когда используется традиционный доступ, выполняются сочетанные (симультанные) оперативные вмешательства.

Считается, что это наиболее безопасный метод оперативного вмешательства в тех случаях, когда у пациента выраженные воспалительные или рубцовые изменения в подпеченочном участке, в области треугольника Кало. Однако у данного традиционного метода (как и у любого другого) имеются свои недостатки. Так, при проведении данного типа оперативного вмешательства может произойти появление операционной травмы (тяжесть средняя), которая ведет к тому, что развивается катаболическая фаза послеоперационного периода, парез кишечника, нарушается функция внешнего дыхания, физическая активность пациента ограничивается. Кроме того, заметно травмируется структура передней брюшной стенки (иногда нарушается кровоснабжение и иннервация в мышцах передней брюшной стенки), нередко появляются ранние и поздние раневые осложнения, например, послеоперационная вентральная грыжа. Существует и такой недостаток, как заметные косметические дефекты. Помимо этого после наркоза и после операции пациент долгое время реабилитируется и, соответственно, не в состоянии нормально передвигаться и трудиться.

Видеолапароскопический вид холецистэктомии

Обычно видеолапароскопический тип холецистэктомии назначается в тех же случаях, что и традиционный вид холецистэктомии, потому как у обоих методов цель одинакова – при помощи данных операций удаляется желчный пузырь. Но при этом метод видеолапароскопической холецистэктомии применяется не во всех ситуациях, потому что есть ограничения.

Противопоказана видеолапароскопическая холецистэктомия пациентам с выраженными сердечно-легочными нарушениями, тем, у кого нарушена свертываемость крови, есть симптомы диффузного перитонита и воспалительных изменений передней брюшной стенки; пациенткам, у которых беременность находится на позднем сроке, то есть на втором и третьем триместре. Кроме того, противопоказан этот тип холецистэктомии пациентам с ожирением 4 степени, с острым холециститом (если он начался за 48 часов до предполагаемой операции), тем, у кого выражены рубцово-воспалительные изменения в шейке желчного пузыря.

Противопоказана видеолапароскопическая холецистэктомия тем пациентам, у которых есть симптомы механической желтухи, острого панкреатита, рака желчного пузыря.

Необходимо заметить, что все эти виды противопоказаний являются вполне относительными, так как хирургическая техника значительно усовершенствовалась, появились новые технологии и инструменты для проведения безопасных операций, сократился перечень всевозможных противопоказаний к холецистэктомии. При этом хирурги сами решают, могут ли они оперировать данного пациента, насколько ему поможет такой вид холецистэктомии, можно ли применить другие методы оперирования и т.д.

Иногда при выполнении видеолапароскопической холецистэктомии необходимо перейти к традиционному виду операции – это называют конверсией. Обычно подобное происходит, когда у пациента был обнаружен воспалительный инфильтрат, плотные сращения, внутренние свищи, если неясно расположены анатомические структуры, невозможно выполнить холедохолитотомию, когда возникают интраоперационные осложнения – повреждаются сосуды брюшной стенки, кровоточит пузырная артерия, происходит перфорация полового органа, повреждается общий печеночный проток и т.п. Если при лапароскопической операции устранить все это невозможно, то хирург осуществляет переход к традиционной форме.

Кроме того, причиной перехода к традиционному виду холецистэктомии может быть неисправная аппаратура. Если до операции пациент тщательно обследуется, показания к проведению данной операции определены верно, внимательно учтены все возможные противопоказания, а также если хирург, выполняющий операцию, имеет достаточно высокие квалификационные навыки лапароскопического вмешательства, то доля инвертирования операций заметно снижается.

Как проводятся обезболивающие процедуры при холецистэктомии?

Процесс обезболивания считается одним из важнейших при проведении такой операции, как холецистэктомия. Обычно используется обезболивание общего типа, когда проводится интубация трахеи и применяются мышечные релаксанты. Задача анестезиолога состоит в том, чтобы обеспечить хорошую мышечную релаксацию и должный уровень анестезии в организме оперируемого на протяжении всей операции.

Как проводится холецистэктомия?

При проведении данного вида операции состав операционной бригады насчитывает 3 хирурга, среди которых один оператор и два ассистирующих специалиста; помогает бригаде операционная сестра. Кроме того, иногда необходимо присутствие еще одной операционной сестры, которая будет управлять источником света, электроблоком и системой промывки.

Головной конец стола приподнимается на 20-25° и наклоняется в левую сторону примерно на 15-20°. При положении пациента лежа на спине с нижними конечностями, сведенными вместе, хирурги, как и камера, находятся с левой от него стороны. При положении больного лежа на спине, когда его ноги разведены, хирург встает с той стороны, где у больного находится промежность.

Почти все хирурги-операторы пользуются четырьмя основными точками для введения троакаров в область брюшной полости:

• умбиликальная, которая находится в области выше или ниже, чем располагается пупок;
• эпигастральная, находящаяся на 2-3 см ниже мечевидного отростка по средней линии;
• точка, охватывающая переднюю подмышечную линию, на 3-5 см ниже реберной дуги;
• точка, которая включает среднеключичную линию, на 2-3 см ниже правой реберной дуги.

Видеолапароскопический вид оперативного вмешательства позволяет осуществление осмотра и инструментальной пальпации органов, находящихся в брюшной полости, что повышает шансы проведения холецистэктомии на безопасном уровне.